¿Segunda opinión médica? Y… ¿por qué no una tercera?

Cuándo otra voz médica aclara y cuándo solo multiplica la confusión

Quien haya decorado un departamento o contratado un diseñador de interiores para dicho fin, entenderá la prioridad del experto; cuidar la armonía visual; difícilmente el diseñador te dará 2 o 3 opciones al momento de elegir los colores de tus cortinas; la razón evitar confundirte, evitar errores y prevenir caer en la paradoja de la elección. Algo similar nos sucede a médicos y pacientes; un paciente recibe un diagnóstico, sale del consultorio con una carpeta de estudios bajo el brazo y, antes de llegar al estacionamiento, ya decidió que va a consultar a otro médico. Hasta ahí, nada que objetar: la segunda opinión es una de las herramientas más sensatas que tiene un paciente. El problema empieza después, cuando la segunda opinión no coincide del todo con la primera y aparece la tentación de buscar una tercera, una cuarta, hasta encontrar la que «se sienta bien». En ese punto, lo que era prudencia y comparación se convierte en otra cosa.

Conviene empezar por reconocer que la segunda opinión funciona, y funciona más de lo que solemos creer. Un estudio de la Clínica Mayo publicado en 2017 en el Journal of Evaluation in Clinical Practice revisó los casos de 286 pacientes referidos para una segunda valoración. En apenas el 12 por ciento el diagnóstico original se confirmó tal cual; en dos de cada tres se refinó o se precisó de manera relevante, y en alrededor del 21 por ciento cambió por completo. Uno de cada cinco. Cuando lo que está en juego es una cirugía, una quimioterapia o un tratamiento de por vida, ese margen justifica con creces el esfuerzo de una segunda consulta.

Esto no debería sorprendernos. Daniel Kahneman, Olivier Sibony y Cass Sunstein dedicaron un libro entero, Ruido (2021), a documentar cuánto varía el juicio de profesionales competentes frente al mismo caso. Radiólogos que leen la misma placa y llegan a conclusiones distintas; patólogos que clasifican la misma biopsia con grados diferentes; médicos cuyo criterio cambia según la hora del día, el paciente anterior, su estado de ánimo y otras circunstancias medianamente triviales. La medicina es una disciplina científica ejercida por seres humanos, y los seres humanos son ruidosos. Una segunda opinión es, en términos estadísticos, una segunda medición: reduce el ruido.

Pero aquí es donde la lógica se rompe… Si dos mediciones son mejores que una, ¿tres no serían mejores que dos? Aquí es donde vale la pena detenerse en el trabajo del psicólogo Barry Schwartz. En La paradoja de la elección (2004), Schwartz reunió décadas de evidencia sobre un fenómeno contraintuitivo: a partir de cierto punto, más opciones no producen mejores decisiones ni personas más satisfechas, sino la famosas parálisis por análisis, ansiedad y arrepentimiento. El experimento más citado es el de las mermeladas de Sheena Iyengar y Mark Lepper: frente a una mesa con seis variedades, el 30 por ciento de los compradores adquirió un frasco; frente a una mesa con veinticuatro, solo el 3 por ciento. La abundancia inhibió la decisión.

Schwartz distingue dos perfiles. El maximizador necesita estar seguro de haber elegido la mejor opción posible y, por lo tanto, nunca deja de buscar. El satisfactor define de antemano qué es «suficientemente bueno» y, cuando lo encuentra, se detiene. Los maximizadores toman decisiones objetivamente algo mejores y se sienten sistemáticamente peor con ellas. Trasladado al consultorio: el paciente que acumula opiniones no está reduciendo el ruido; está convirtiendo su diagnóstico en una mesa de veinticuatro mermeladas.

Y hay un riesgo adicional, más grave que la parálisis. Cuando las opiniones se multiplican, el criterio para elegir entre ellas deja de ser la evidencia y pasa a ser la preferencia. El paciente termina escogiendo no la opinión mejor sustentada, sino la que le dice lo que quería oír: la menos invasiva, la menos aterradora, la que promete más, la más económica, la del doctor que lo hizo reír… Los psicólogos lo llaman sesgo de confirmación; en la clínica se le conoce como doctor shopping. Es el mecanismo por el cual personas inteligentes y bien informadas acaban retrasando tratamientos eficaces para perseguir alternativas que ningún ensayo clínico respalda.

La respuesta a la pregunta del título, entonces, no es «nunca» ni «siempre», sino «depende de para qué». En ese sentido, propongo tres criterios.

Primero, la segunda opinión es casi obligatoria cuando el diagnóstico es grave, el tratamiento es irreversible o la enfermedad es poco frecuente, por ejemplo un cáncer o un tratamiento que afectará irreversiblemente la calidad de vida o la función. En esos casos el costo de equivocarse es alto y el costo de preguntar es bajo

Segundo, la segunda opinión debe responder la misma pregunta que la primera. Acuda a la consulta con todos los estudios, no repita la historia de memoria y pida explícitamente al segundo médico que diga si coincide con el primero y, si no, en qué exactamente. Hay una diferencia enorme entre dos médicos que discrepan sobre el diagnóstico y dos que coinciden en el diagnóstico pero prefieren tratamientos distintos. Lo primero exige aclararse; lo segundo es, muchas veces, una decisión legítima que corresponde al paciente.

Tercero, la tercera opinión tiene sentido en un solo escenario: cuando las dos primeras discrepan de fondo y se necesita un desempate. Fuera de ese caso, buscar una tercera voz o una cuarta porque las dos anteriores dijeron lo mismo y no nos gustó es, en el lenguaje de Schwartz, maximizar. Y maximizar en medicina no produce mejores desenlaces; produce pacientes más angustiados que deciden más tarde

Cabe señalar, que la confianza también es un dato. Hay algo que las escalas de evidencia no capturan y que Schwartz sí: la satisfacción con una decisión depende, en buena medida, de haber cerrado la búsqueda. Un paciente que eligió con dos opiniones concordantes y un médico en quien confía suele adherirse mejor al tratamiento que uno que sigue mirando de reojo la puerta del siguiente consultorio. La segunda opinión sirve para decidir mejor. Cuando se convierte en una forma de no decidir, ha dejado de servir

Pregunte, entonces. Pregunte dos veces. Y luego, con la información en la mano, atrévase a elegir. Cómo decía un maestro mío durante mi formación… “un medico diagnostica, dos medicos operan, tres medicos enferman…” frase para reflexionar.

-Dr. Diego Preciado Estrella